I CANICROSS BENÉFICO SAN JOSÉ OBRERO 2013

CRUCE DE ARINAGA- VILLA DE AGUIMES

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

PROPIETARIO

NOMBRE:...............................................

APELLIDOS:.............................................. DNI:................

FECHA DE NACIMIENTO:.................................................

DIRECCIÓN:....................................................................

POBLACIÓN:.....................................................................

PROVINCIA:...........................................C.P.....................

TELÉFONOS CONTACTO:.................................................

E-MAIL:...........................................................................

RECORRIDO: 5 KM MARCAR CON UNA X (…..)

10 KM....................................( …..)

MASCOTA

NOMBRE:.......................................

RAZA:.............................................

A NOMBRE DE: MISMO AUTORIZACIÓN

SEXO:..........................................ESTERLIZADO: SI/ NO

MICROCHIP:....................RABIA ACTUALIZADA:..........

SEGURO:.........................BOZAL:..................................

LICENCIA SI ES RAZA PELIGROSA:..................................

PRESENTAR TODA LA DOCUMENTACIÓN AL JUEZ ARBITRO.

a….......de............................... 2013

Firma